La de-prescrizione negli anziani con patologie cardio-vascolare. Le medicine giuste al momento giusto

La “de-prescrizione” e la prevenzione quaternaria, ovvero l’insieme di tutte quelle procedure e pratiche rivolte a ridurre i rischi di una eccessiva medicalizzazione, sono oggi giorno sempre più attuali sia per il progressivo invecchiamento della popolazione sia per la tendenza di applicare gli algoritmi terapeutici proposti dalle linee guida spesso in maniera acritica. Il problema è tutt’altro che trascurabile e particolarmente sentito in ambito cardiologico dato che le malattie cardiovascolari sono molto frequenti nella popolazione anziana e generalmente si accompagnano a molteplici comorbilità.

La problematica è stata trattata recentemente anche da un articolo recentemente pubblicato sul “Journal of the American College of Cardiology”, che passa in rassegna i principali aspetti, clinici, etici, scientifici della de-prescrizione.

La de-prescrizione, è indicato come una parte integrante di un “continuum” di buone pratiche di prescrizione, ed è il processo sospensione o riduzione della dose di un determinato farmaco, quando possibile, per correggere o prevenire le complicanze correlate ai farmaci, migliorare i risultati terapeutici e ridurre i costi. E’ particolarmente applicabile all’anziano con molte patologie di comune riscontro, con patologia cardiovascolare e concomitanti condizioni geriatriche come polifarmacia, fragilità e disfunzione cognitiva o altre condizioni di recente riscontro nell’anziano.

Molti studi hanno infatti accertato che l’assunzione di 5 o più farmaci aumenta concretamente il rischio di ospedalizzazione e di mortalità (10% dei ricoveri nei soggetti ultra 65enni è dovuto ad un danno da farmaco e di questo almeno il 30% potrebbe essere evitato) e sono ormai numerose le evidenze che l’approccio pro-attivo alla sospensione di alcuni farmaci, compatibilmente con le reali necessità terapeutiche del paziente, riduce tali rischi. La Raccomandazione del Ministero della Salute sulla Riconciliazione Terapeutica (n.17/2014) e il Piano Nazionale Cronicità contengono precise indicazioni proprio sull’aderenza e sulla deprescrizione.

“L’indicazione alla deprescrizione” – scrivono gli autori di questa nuova ricerca – “riguarda principalmente la presenza o attesa di reazioni avverse causate dai farmaci, polifarmacia (ovvero iperprescrizione) inutile, e la necessità di allineare i farmaci con i reali obiettivi di cura, soprattutto quando l’aspettativa di vita è ridotta”.

La maggior parte delle linee guida, infatti, non considerano la gestione dei pazienti più anziani con multiple patologie croniche concomitanti, i potenziali effetti negativi di una opzione terapeutica nei confronti di altre patologie (ad esempio l’uso dei FANS per l’artrosi che possono avere effetti negativi su ipertensione, coronaropatia e scompenso cardiaco e la durata di molte terapie che sono prescritte cronicamente nonostante non esistano dati sulla loro efficacia e sicurezza a lungo termine.

“Gli anziani affetti da molte patologie e con malattie cardiovascolari, sono influenzati in modo importante da questa problematica.” – proseguono gli autori dello studio – “La deprescrizione, quando possibile, è una buona pratica medica. Integrare la deprescrizione nei trattamenti di routine nei soggetti con patologie cardiovascolari, può ridurre sia l’onere, sia la morbilità negli anziani”.
La maggior parte delle linee guida di pratica clinica (comprese le linee guida cardiovascolari), insieme evidenza scientifiche da cui derivano, hanno affrontato in modo incompleto o omesso,  la gestione delle terapie negli anziani con condizioni croniche multiple o multimorbilità. Per questo si sta sviluppando un nuovo filone di ricerca costituito da trial clinici orientati a valutare efficacia e sicurezza della sospensione di terapie farmacologiche in soggetti di età avanzata e/o con poli-patologie, ben diversi da quelli sui quali sono testate efficacia e sicurezza dei nuovi farmaci. Si parla in questo caso non solo di de-prescrizione ma anche di riconciliazione terapeutica.

Anche in Italia, si stanno conducendo i primi studi su questo argomento. “Le medicine giuste al momento giusto” è il titolo del progetto pilota aziendale della Asl Torino 3, primo in Italia, che si propone di valutare le terapie croniche e migliorare l’aderenza terapeutica, in particolare per i pazienti con più di 65 anni di età, in presenza di pluripatologie e con almeno 5 farmaci da assumere quotidianamente.

“Il tema è quello della ‘deprescrizione'” – si legge nella nota della Asl – “ossia della cessazione dei farmaci ritenuti a vario titolo non più necessari, e della ‘riconciliazione terapeutica’, che si pone l’obiettivo di verificare quanto il paziente segue le raccomandazioni del medico su dosi, tempi e frequenza dell’assunzione del farmaco e di migliorare il livello di ‘aderenza’ alla terapia”. Si tratta di un problema sanitario emergente nei Paesi Occidentali: in Italia circa il 30% degli anziani fra i 75 e gli 85 anni, assumerebbe 5 o più medicine al giorno, senza contare i farmaci da banco. In particolare, l’11% della popolazione anziana riceverebbe contemporaneamente 10 o più farmaci.

“I primi 4 pazienti” – continua la nota dell’Azienda Sanitaria Locale – “selezionati dai loro Medici di Medicina Generale in base alle caratteristiche definite in fase progettuale, saranno ricevuti presso il nuovo ambulatorio, collocato all’interno della Casa della Salute appena inaugurata. Dovranno portare con sé tutte le medicine che assumono, comprese quelle ‘da banco’, non prescritte dal medico ma consigliate da terzi o raccomandate dal passaparola. In ambulatorio incontreranno un medico e un’infermiera, con i quali potranno rivedere questo elenco, verificare come stanno assumendo i farmaci e se sia necessario rivalutare le terapie croniche e aggiornarle in base alle reali necessità e al proprio stile di vita, prevenendo le eventuali interazioni fra i diversi medicinali e migliorando l’aderenza terapeutica. Il tutto in un contesto adeguato e con la consulenza degli altri specialisti”.

Riferimenti: “Deprescribing in Older Adults With Cardiovascular Disease“. J Am Coll Cardiol. 2019 May 28;73(20):2584-2595. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.467.

Asl To3. Al via sperimentazione progetto Deprescrizione e Riconciliazione Terapeutica (DeRT) in Torre Pellice“.

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